ALLEGATO I

MODULI PER LA GESTIONE DELLA SICUREZZA
 IN FASE DI ESECUZIONE DELL’OPERA

Indice dei moduli

Modulo 	Titolo	
I	Comunicazione della nomina del responsabile di cantiere	
II	Scheda di identificazione dell’ impresa	
III	Scheda di identificazione del lavoratore autonomo	
IV	Dichiarazione del datore di lavoro in merito al rispetto della normativa per la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori	
V	Dichiarazione del lavoratore autonomo in merito al rispetto della normativa per la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori	
VI	Autorizzazione all’esecuzione di lavori imprevisti	
VII	Verbale di consegna del piano/ messa a disposizione del piano di sicurezza e coordinamento	
VIII	Verbale di consegna degli aggiornamenti del piano di sicurezza	
IX	Numeri telefonici utili in caso di emergenza	
X	Comunicazione dei nominativi degli addetti alla gestione dell’emergenza	
XI	Dichiarazione dell’impresa in merito ai requisiti di sicurezza di macchine, attrezzature e impianti	
XII	Registro dei verbali di verifica di macchine, attrezzature e impianti	
XIII	Verbale di riunione preliminare di coordinamento e sicurezza	
XIV	Verbale sopralluogo in cantiere	
XV	Nominativi dei soggetti esecutori delle diverse fasi di lavoro	
XVI	Lista di controllo dell’idoneità del piano operativo di sicurezza	

MODULO I
COMUNICAZIONE DELLA NOMINA DEL RESPONSABILE DI CANTIERE

Il sottoscritto ___________________________________________,  in qualità di Rappresentante legale/ 
Direttore tecnico  della ditta ________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________________________
appaltatrice dei lavori di ___________________________________________________________________
nell’ambito dell’opera in oggetto.

COMUNICA 
di aver nominato quale responsabile di cantiere per i lavori in oggetto 
il sig. ____________________________________________________________________________________ 
Il responsabile di cantiere durante l’esecuzione dei lavori in oggetto sarà reperibile presso i seguenti recapiti telefonici 
ufficio cantiere_____________________________	fax cantiere ____________________________
ufficio sede________________________________ 	fax sede     ____________________________
cellulare     ________________________________

DICHIARA
•	che il responsabile di cantiere è in possesso delle necessarie conoscenze tecniche e di esperienza per lo svolgimento delle attività a cui è deputato  e delle necessarie conoscenze in materia di prevenzione e tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori.
•	che il responsabile di cantiere, sarà sempre presente in cantiere durante l’esecuzione delle opere oggetto dell’appalto e quando impossibilitato alla presenza informerà tempestivamente il coordinatore in fase di esecuzione.
•	che tra i compiti richiesti dall’impresa al proprio responsabile di cantiere sono presenti quelli:
•	di fare rispettare durante le singole fasi di lavorazione le disposizioni imposte dal piano di sicurezza e coordinamento dell’appalto
•	di vigilare sul rispetto delle leggi e norme in materia di prevenzione e tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori e dei sub-appaltatori durante lo svolgimento delle attività. 
•	che il responsabile di cantiere è dotato del potere di interrompere i lavori a fronte di situazioni capaci di mettere a rischio la sicurezza e la salute dei lavoratori. 

Data  _________________
                                                                           Timbro e firma 

MODULO II
SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE DELL’ IMPRESA

Impresa (ragione sociale)	
	
Lavorazioni da eseguire	
	
Presenza presunta in cantiere	dal ________________________  al _________________________	
Tipo di contratto	 aggiudicataria	
	 subappaltatrice dell’impresa _________________________________	

Sede legale	Via :	
	Tel:	
	Fax:	
Rappresentante legale		
Iscrizione C.C.I.A.A.	N. …………… dal …../…../…. (………)	
Iscrizione A.N.C.	N.	
Posizione INAIL		
Posizione INPS		
Posizione Cassa Edile		
Assicurazione RCT		
Assicurazione RCO		
Resp. Serv. Prevenzione	Nome:	
Medico competente	Nome:	
Direttore tecnico dell’impresa		
Responsabile di cantiere	Nome:	
	Tel.		Tel. Cell.	Fax:	
Personale in cantiere	Operai n.: 	
	Tecnici n.:	
	Amministrativi n.:	
	Totale n.:	
Data  _________________
Il legale rappresentante / 
direttore tecnico dell’impresa
Timbro e firma 

MODULO III
SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE DEL LAVORATORE AUTONOMO

Lavoratore autonomo 	
	
Lavorazioni da eseguire	
	
Presenza presunta in cantiere	dal ________________________  al ______________________________	
Tipo di contratto	 aggiudicatario	
	 subappaltatore dell’impresa _________________________________	

Sede  e recapiti	Via :	
	Tel:	Cell.	Fax:	
Iscrizione C.C.I.A.A.	N. …………… dal …../…../…. (………)	
Iscrizione A.N.C.		
Assicurazione RCT		

Data  _________________
Timbro e firma 

MODULO IV
DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO IN MERITO AL RISPETTO DELLA NORMATIVA PER LA TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA DEI LAVORATORI
Il sottoscritto 	_________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante della ditta 	________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
iscritto alla CCIAA di __________________________________   al n° _____________________________
PREMESSO 
•	di aver svolto l’analisi e la valutazione dei rischi prevista all’art. 4 comma 1 del D.Lgs. 626/94
•	di aver redatto il documento di valutazione dei rischi previsto all’art. 4 comma 2 del D.Lgs 626/94
•	di aver autocertificato per iscritto l’avvenuta valutazione dei rischi ai sensi dell’art. 4 comma 11 del D.Lgs 626/94, in quanto ditta con meno di 11 addetti
•	di aver nominato il responsabile del servizio di prevenzione e protezione di cui all’art.4 comma 4 lettera a) del D.Lgs. 626/94 nella persona di ____________________________________________ 
con sede in ___________________________________________________________________________
•	di aver nominato il medico competente di cui all’art.4 comma 4 lettera c) del D.Lgs. 626/94 nella persona del dott. __________________________________________________________________ 
con sede in ____________________________________________________________________________
•	di aver realizzato la valutazione del rischio rumore ai sensi del D.Lgs. 277/91
e che tutta la documentazione attestante quanto sopra è a disposizione del coordinatore per la sicurezza per le verifiche che riterrà opportuno compiere
DICHIARA
che per i lavori in oggetto:
•	gli addetti che interverranno sono tutti fisicamente idonei alla specifica mansione, art. 4 comma 5 lettera c) del D.Lgs. 626/94
•	gli addetti che interverranno sono stati informati e formati sui rischi relativi all’ambiente di lavoro in generale ed a quelli presenti nella specifica mansione art. 21 e 22 del D.Lgs. 626/94
•	gli addetti che interverranno sono tutti dotati dei necessari Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) così come previsto dalla valutazione dei rischi e sono stati formati, informati e addestrati al loro utilizzo e che gli stessi DPI sono oggetto di manutenzione periodica
•	le attrezzature di lavoro utilizzate soddisfano alle disposizioni legislative e regolamentari in materia di tutela della salute e sicurezza dei lavoratori ad esse applicabili
•	le attrezzature di lavoro sono oggetto di manutenzione periodica
•	dichiara altresì che nel caso l’impresa per lo svolgimento di alcune attività, si servisse di altre imprese o lavoratori autonomi pretenderà dagli stessi il rispetto della normativa di sicurezza.

Data  _________________
Timbro e firma

MODULO V
DICHIARAZIONE DEL LAVORATORE AUTONOMO IN MERITO AL RISPETTO DELLA NORMATIVA PER LA TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA DEI LAVORATORI
Il sottoscritto 	_________________________________________________________________________
lavoratore autonomo con sede in ________________________________________________________
iscritto alla CCIAA di _________________________________   al n° __________________________

PREMESSO 

di essere perfettamente a conoscenza della normativa in materia di tutela della sicurezza e salute dei lavoratori applicabile alle lavorazioni oggetto dell’attività richiesta all’interno del cantiere
DICHIARA

che per i lavori in oggetto:
•	saranno osservate tutte le norme di sicurezza
•	le attrezzature di lavoro utilizzate soddisfano alle disposizioni legislative e regolamentari in materia di tutela della salute e sicurezza dei lavoratori ad esse applicabili
•	le attrezzature di lavoro sono oggetto di manutenzione periodica
•	farà uso dei Dispositivi di Protezione Individuali (DPI) necessari a proteggere dai rischi presenti e che lo stesso lavoratore autonomo conosce bene e che gli stessi sono oggetto di manutenzione periodica

Data  _________________
Timbro e firma

MODULO VI
AUTORIZZAZIONE ALL’ESECUZIONE DI LAVORI IMPREVISTI

Oggetto: autorizzazione all’esecuzione di lavori di __________________________

Il sottoscritto ______________________ , in  qualità di responsabile di cantiere / capocantiere della impresa ______________________ , vista la necessità di far eseguire i lavori di  ____________________________ , non previsti nel piano di sicurezza e coordinamento alla impresa/lavoratore autonomo  ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ , 
Con sede ______________________________________________________________________________ ,
Non inserita tra quelle autorizzate all’accesso in cantiere
Dopo aver consegnato copia del piano di sicurezza e coordinamento e verificato con il rappresentante della succitata impresa, sig. ____________________________________ , i possibili rischi che possono essere trasmessi dalle lavorazioni di cantiere  al  personale dell’impresa ed i rischi che possono essere trasmessi dalla succitata impresa al cantiere, e valutato che questi rischi non sono tali da richiedere una variazione del piano di sicurezza e coordinamento

Autorizza

Per il periodo a partire dal giorno e fino al giorno ______________________________
L’impresa a svolgere i lavori in oggetto all’interno del cantiere rispettando le prescrizioni del piano di coordinamento e tutta la normativa di sicurezza.
La presente autorizzazione sarà trasmessa al Coordinatore per la Sicurezza per osservazioni

Data, ________________
 Il responsabile di cantiere
									         (Timbro e firma)

MODULO VII
VERBALE DI CONSEGNA DEL PIANO/ MESSA A DISPOSIZIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO

Il giorno ___________________________, il sottoscritto_______________________________________
legale rappresentante / capo cantiere dell’impresa ____________________________________________
relativamente ai lavori di ________________________________________________________________  
nell’ambito dell’opera in oggetto 

CONSEGNA/METTE A DISPOSIZIONE
All’impresa/lavoratore autonomo _________________________________________________________  copia del piano di sicurezza e coordinamento.
L’impresa/lavoratore autonomo dovrà visionare accuratamente il presente documento al fine di formulare una offerta che tenga conto dei costi per la sicurezza e presentare eventuali osservazioni e proposte di modifica
L’impresa

Il sottoscritto  ___________________ , legale rappresentante / capo cantiere  
dell’impresa _____________________________________________________________
 DICHIARA 
Di aver ricevuto il piano di sicurezza e coordinamento per l’opera in oggetto.

Timbro dell’impresa  e firma

MODULO VIII
VERBALE DI CONSEGNA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL PIANO DI SICUREZZA
Data consegna	                                        	
		
Documento consegnato		
(indicare oggetto e numero pagine)		

		
Documento sostituito		
(indicare oggetto e numero pagine)		

		
Si evidenzia che dal giorno ________ il “documento consegnato” sostituirà il “documento sostituito” e dovrà quindi essere attuato da tutte le imprese in elenco

								Il coordinatore in fase di esecuzione 	   
	
Impresa	Responsabile di cantiere	Firma per ricevuta	

			

			

MODULO IX
NUMERI TELEFONICI UTILI IN CASO DI EMERGENZA	
EVENTO	CHI CHIAMARE	N. TELEFONICO	
EMERGENZA 	Polizia di stato	113	
EMERGENZA INCENDIO	Vigili del fuoco	115	
EMERGENZA SANITARIA	Pronto soccorso	118	
FORZE DELL’ORDINE 	Carabinieri 	112	
	Polizia di stato	113	
	Polizia municipale 		
GUASTI IMPIANTISTICI	Segnalazione guasti (acqua e gas)		
	Segnalazione guasti (elettricità) - 		
ALTRI NUMERI	Chiamate urgenti	197	

	
MODALITA’ DI CHIAMATA DEI VIGILI DEL FUOCO	MODALITA’ DI CHIAMATA DELL’EMERGENZA SANITARIA	
Comando provinciale dei Vigili del Fuoco
N° telefonico 115

In caso di richiesta di intervento dei Vigili del Fuoco, il Responsabile dell’emergenza deve comunicare al 115 i seguenti dati:
	Nome della ditta
	Indirizzo preciso del cantiere
	Indicazioni del percorso e punti di riferimento per una rapida localizzazione dell’edificio 
	Telefono della ditta
	Tipo di incendio (piccolo, medio, grande)
	Materiale che brucia
	Presenza di persone in pericolo
	Nome di chi sta chiamando	Centrale operativa emergenza sanitaria 
N° telefonico 118

In caso di richiesta di intervento, il Responsabile dell’emergenza deve comunicare al 118 i seguenti dati:
	Nome della ditta
	Indirizzo preciso del cantiere
	Indicazioni del percorso e punti di riferimento per una rapida localizzazione del cantiere
	Telefono della ditta
	Patologia presentata dalla persona colpita (ustione, emorragia, frattura, arresto respiratorio, arresto cardiaco, shock, ecc.)
	Stato della persona colpita (cosciente, incosciente)
	Nome di chi sta chiamando	

MODULO X
COMUNICAZIONE DEI NOMINATIVI DEGLI ADDETTI ALLA GESTIONE DELL’EMERGENZA

Il sottoscritto _______________________________________________________________
In qualità di Rappresentante legale/Direttore tecnico  della ditta  ______________________
__________________________________________________________________________

COMUNICA

Che relativamente ai lavori di ______________________________________  nell’ambito del lavoro in oggettosono state nominate le persone responsabili di dare attuazione delle procedure di gestione delle emergenze ed in particolare:

Per l’emergenza incendio i sigg.
•	_________________________________________________________
•	_________________________________________________________
•	_________________________________________________________

E per l’emergenza sanitaria i sigg.
•	_________________________________________________________
•	_________________________________________________________
•	_________________________________________________________
DICHIARA
Le persone di cui sopra sono tutte in possesso:
•	dei requisiti richiesti per legge ed hanno seguito specifici corsi di formazione.
•	sono dotate dei mezzi, dispositivi e presidi necessari per svolgere il loro compito

Data  _________________
                                                                           Timbro e firma

MODULO XI
DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA IN MERITO AI REQUISITI DI SICUREZZA DI MACCHINE, ATTREZZATURE E IMPIANTI

Macchina/Attrezzature/Impianto 	_______________________________________
Marca		_______________________
Num. Fabbr.	_______________________

Il sottoscritto  _________________________________nella qualità di Legale rappresentante / 
Responsabile di Cantiere / Capo cantiere dell’impresa ________________________________
___________________________________________________________________________

DICHIARA 
Che la macchina/impianto/attrezzatura identificata come sopra che viene utilizzata nell’ambito dei lavori in oggetto

È in possesso dei seguenti requisiti:
•	Rispondenza alle normative vigenti in materia di sicurezza ed igiene del lavoro
•	Caratteristiche tecniche compatibili con le lavorazioni da eseguire e l’ambiente nel quale vengono utilizzate

Data: ______________________
Timbro e Firma

MODULO XII
REGISTRO DEI VERBALI DI VERIFICA DI MACCHINE, ATTREZZATURE E IMPIANTI
Data	Tipo e modello attrezzatura	Stato efficienza dispositivi di sicurezza 	Stato efficienza dispositivi di protezione	Interventi effettuati	Firma del verificatore	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

MODULO XIII
VERBALE DI RIUNIONE PRELIMINARE DI COORDINAMENTO E SICUREZZA

Il giorno _______________ , alle ore _____________, presso _______________________, si è tenuta la riunione preliminare all’inizio di lavori in cantiere, per il coordinamento della sicurezza e della salute per i lavori in oggetto
La riunione è stata convocata dal Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione  per discutere il seguente ordine del giorno:
•	Illustrazione del piano di sicurezza e coordinamento
•	Verifica delle richieste di modifica presentate dall’impresa esecutrice
•	Illustrazione delle azioni di sicurezza che saranno intraprese dal coordinatore per l’esecuzione in relazione dei lavori da svolgere
•	Stesura del calendario delle successive riunioni per la sicurezza
Erano presenti i Signori:
•	________________	Rappresentante del committente
•	________________	Responsabile dei lavori
•	________________	Coordinatore per l’esecuzione dei lavori/
•	________________	Direttore dei lavori per conto del committente
•	________________ 	_______________________________________________
•	________________ 	_______________________________________________
•	________________	_______________________________________________
•	________________	_______________________________________________

Verbale e osservazioni
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

La riunione si è chiusa alle ore ________________________,
Il presente verbale redatto dal coordinatore per l’esecuzione, viene siglato per accettazione da tutti i presenti e conservato dal Coordinatore per l’esecuzione che ne fornirà copia a chiunque dei presenti ne faccia richiesta.

MODULO XIV
VERBALE SOPRALLUOGO IN CANTIERE

Data sopralluogo	                                        Ore	
Fase lavorativa		

		
Imprese coinvolte		

		
		
Non conformità rilevate		

		

		
Misure correttive da intraprendere	

		

		

Il coordinatore in fase di esecuzione 		   		Il responsabile di cantiere

MODULO XV
NOMINATIVI DEI SOGGETTI ESECUTORI DELLE DIVERSE FASI LAVORATIVE

N° FASE 	FASE LAVORATIVA 
CRONOPROGRAMMA LAVORI	REALIZZAZIONE 
FASE
DAL        AL	IMPRESA ESECUTRICE/LAVORATORE AUTONOMO	DATORE DI LAVORO	IMPRESA DA CUI DIPENDE CONTRATTUALMENTE	

							

							

							

Il presente documento costituisce integrazione al Piano di Sicurezza e Coordinamento
Data, __________________

MODULO XVI
LISTA DI CONTROLLO DELL’IDONEITÀ DEL PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA
Piano Operativo dell’impresa 	________________________________________________            Consegnato in data 	        _________________________

	Sono presenti i seguenti elementi ?	Presenti	note	integrazioni richieste	
1	nominativo del datore di lavoro	 SI     NO			
2	indirizzi ed i riferimenti telefonici della sede legale	 SI     NO			
3	indirizzi ed i riferimenti telefonici del cantiere	 SI     NO			
4	descrizione della specifica attività e le singole lavorazioni svolte in cantiere dall’impresa esecutrice 	 SI     NO			
5	descrizione della  specifica attività e le singole lavorazioni svolte in cantiere dai lavoratori autonomi subaffidatari;	 SI     NO			
6	nominativi degli addetti al pronto soccorso, antincendio ed evacuazione dei lavoratori e, comunque, alla gestione delle emergenze in cantiere,	 SI     NO			
7	nominativo del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, aziendale o territoriale, ove eletto o designato;	 SI     NO			
8	nominativo del medico competente ove previsto;	 SI     NO			
9	nominativo del responsabile del servizio di prevenzione e protezione;	 SI     NO			
10	nominativi del direttore tecnico di cantiere e del capocantiere;	 SI     NO			
11	numero e le relative qualifiche dei lavoratori dipendenti dell’impresa esecutrice	 SI     NO			
12	numero e le relative qualifiche dei lavoratori autonomi operanti in cantiere per conto della stessa impresa;	 SI     NO			
13	specifiche mansioni, inerenti la sicurezza, svolte in cantiere da ogni figura nominata allo scopo dall’impresa esecutrice;	 SI     NO			
14	descrizione dell’attività di cantiere, 	 SI     NO			

	Sono presenti i seguenti elementi ?	Presenti	note	integrazioni richieste	
15	descrizione delle modalità organizzative;	 SI     NO			
16	descrizione dei turni di lavoro	 SI     NO			
17	elenco dei ponteggi, dei ponti su ruote a torre e di altre opere provvisionali di notevole importanza, delle macchine e degli impianti utilizzati nel cantiere;	 SI     NO			
18	elenco delle sostanze e preparati pericolosi utilizzati nel cantiere con le relative schede di sicurezza;	 SI     NO			
19	esito del rapporto di valutazione del rumore;	 SI     NO			
20	individuazione delle misure preventive e protettive, integrative rispetto a quelle contenute nel PSC quando previsto, adottate in relazione ai rischi connessi alle proprie lavorazioni in cantiere;	 SI     NO			
21	procedure complementari e di dettaglio, richieste dal PSC quando previsto;	 SI     NO			
22	elenco dei dispositivi di protezione individuale forniti ai lavoratori occupati in cantiere;	 SI     NO			
23	documentazione in merito all’informazione ed alla formazione fornite ai lavoratori occupati in cantiere.	 SI     NO			
24	piano operativo di sicurezza visionato dal RLS o dal RLST almeno 10 giorni prima dell’inizio dei lavori	 SI     NO			
Il presente piano di sicurezza è:    
     idoneo ad essere utilizzato in cantiere
    è inidoneo ad essere utilizzato in cantiere, pertanto si richiede all’impresa esecutrice di adeguarlo. Il Piano Operativo di Sicurezza adeguato dovrà essere consegnato al Coordinatore per l’esecuzione prima dell’inizio dell’attività di cantiere

data _____________________________________________________

Il coordinatore in fase di esecuzione dell’opera